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Formulario en línea para Histopatología
Puede llenar el siguienta formulario o descargar el PDF rellenable
AQUI.
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Congo, República del
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Gambia
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Palestina, Estado de
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Rumania
Rusia
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San Cristóbal y Nieves
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San Vicente y las Granadinas
Samoa
Isla Santa Elena
San Pedro y Miquelón
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Santo Tomé y Príncipe
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Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
España
Sri Lanka
Personas Apátridas
Sudán
Sudán, sur
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Svalbard y Jan Mayen
Swazilandia
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Taiwán, República de China
Tayikistán
Tanzania
Tailandia
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Trinidad y Tobago
Túnez
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Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Reino Unido
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Ciudad del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Wallis y Futuna
Sahara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabue
Médico Veterinario responsable del caso:
Nombre
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Apellidos
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Propietario del paciente:
Nombre del Propietario del paciente:
¿Que otro exámen envia?:
Biometría
Química clínica
Histopatología
Ecografía
Usted esta de acuerdo en que la informacion obtenida de la muestra remitida sea usada con fines académicos y de divulgación manteniendo la privacidad del paciente.
*
Si
No
Los resultados se emitiran en www.labforvets.com
Por favor rellene los datos que sean necesarios. (esto tardara unos pocos minutos y será valioso tanto para el médico responsable, propietario, paciente y laboratorio)
Nombre del paciente
Especie
Raza
Color de pelaje
Sexo
Macho
Hembra
Edad (Años)
Estado general del paciente
Diagnostico presuntivo
Neoplasias previas
Tiempo de remisión
Localización de la lesión
Tiempo de evolución
Linfadenopatia generalizada
Ganglios afectados
Enfermedad Infecciosa (EI)
Tipo de EI
Hallazgos en ecografía
Tipo de hallazgos
Efusión y localización
Tratamiento y tiempo
Cirugías
Tamaño de la masa
Numero de Masas en el paciente
Tipo de toma de muestra:
Punción con aguja delgada PAF
PAAF
Improntada
Hisopado
Uso de corticoides
Uso de progestágenos
Galactorrea
Esterilizado(a)
Ultimo celo
Sangrado vaginal
Abortos
Gestante
Fecha probable de parto
¿Sangre oculta en heces?
Hematuria
Lesiones dermatológicas
¿Posee imágenes del caso, que puedan aclarecer el diagnóstico?
Elegir archivo
Ningún archivo seleccionado
Eliminar el archivo subido
Favor de adjuntar imagenes de tenerlas.
Características de la masa
Alopécica
Ulcerada
Pendulante
Firme
Móvil
Indolora
Costra
Eritema
Friable
Hiperpigmentación
Polipoide
Dermatitis actínica
Bordes mal delimitados
Quistes
Seleccione las que sean necesarias.
DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICO
Excisional
Eclipse (incisional)
Tru-cut
Punch
Endoscopia
Cuña (órgano interno)
Método de obtención de la muestra histopatológica (Llenar solo si envía muestra para histopatologia)
Muestra remitida
Tejido Remitido:
Nº de muestras:
Medio de transporte:
Envase vidrio/plástico
Tubo
Eppendorf
Bolsa
Método de fijación:
Se recomienda usar como sustancia fijadora formol (formalina) tamponado al 10%
Lesiones tumorales
¿Se remite el nódulo completo?
Si
No
¿La muestra inclye borde quirúrgico?
Si
No
¿Hay diferencia o infiltración a tejidos periféricos?
Si
No
¿Se detecta linfadenomegalia regional?
Si
No
¿Celo reciente? (tumores de glándula mamaria)
Si
No
Comentarios del Médico Veterinario responsable
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